35 años después del cierre de los antiguos psiquiátricos: la reforma aún sin terminar

“Padecer esquizofrenia es muy parecido a una catástrofe personal, se pierden amigos, se pierden capacidades, tu entorno familiar puede menospreciarte, la sociedad te estigmatiza y te señala con el dedo”. La frase es de Antonio Ramos, que en un libro cuenta su experiencia con este trastorno, que en España afecta a 3,7 de cada 1.000 habitantes. Durante décadas, hombres y mujeres con el mismo problema eran apartados de la sociedad y confinados en los antiguamente llamados manicomios, donde permanecían, en muchos casos, toda la vida. “Las condiciones eran bastante penosas”, dice la enfermera Sara Fernández Guijarro. Pero hace 35 años, una ley publicada en el BOE prometía cambiar la vida de miles de personas. Y, pese a sus logros, la conocida como reforma psiquiátrica no ha alcanzado todos los objetivos que se plantearon por aquel entonces.

La Ley General de Sanidad de 1986 aspiraba, entre otros fines, a una revolución en salud mental. El objetivo era evitar los ingresos permanentes, y, al mismo tiempo, que los pacientes dispusieran de la ayuda que necesitasen en su propio entorno, sin alejarse de su familia y de sus allegados, lo que se conoce como atención comunitaria. Si se consigue, de acuerdo con la evidencia actual, las personas con esquizofrenia cuentan con una mayor autonomía y mejoran tanto sus síntomas como su calidad de vida.

En este nuevo modelo de atención, “el objetivo es que el paciente se recupere por completo”, dice Martina Rojnic, portavoz de la Asociación Europea de Psiquiatría. Pero, para ello, no solo resulta necesario promover el cierre de los antiguos psiquiátricos, como hizo España -reconocida como un ejemplo en Europa, junto a países pioneros como Italia e Inglaterra-, sino también disponer de los profesionales y recursos adecuados para que las personas puedan vivir integradas de forma plena en la sociedad.

Desde 1986, “ha habido un cambio importantísimo”, explica la psicóloga Susana Ochoa Güerre, que ha permitido “humanizar la atención”. La ley significó, como había previsto la Comisión Ministerial, una importante reducción en el número de camas psiquiátricas. En 1978, según el Defensor del Pueblo, había 114 psiquiátricos en España, con 41.942 camas para atender a las personas con problemas de salud mental. Hoy en día, según Eurostat, España es uno de los países europeos con menor número de camas psiquiátricas por cada 100.000 habitantes. El Catálogo Nacional de Hospitales, publicado por el Ministerio de Sanidad, recoge la existencia de 91 hospitales de salud mental y tratamiento de toxicomanías. El total de camas instaladas ascendía a 13.423. En general, el objetivo de las camas psiquiátricas hoy en día es atender a casos agudos, no servir para que los pacientes ingresen de forma prolongada, como sucedía antaño.

El modelo de atención comunitaria no aboga por la desaparición completa de las camas psiquiátricas. Por un lado, hay personas que no han podido reintegrarse, bien por la evolución del trastorno o por la falta de recursos. “Hay gente que lleva sesenta años viviendo [en una unidad de larga estancia], que es como su casa. Si les quitas de ahí es cuando tienen un problema porque no tienen dónde ir”, dice Ochoa Güerre. Pero, incluso en estas unidades, según Fernández Guijarro, “se trabaja desde un modelo de rehabilitación, aunque muchas veces sea imposible”. Además, existen unidades de media estancia, donde acuden personas que han tenido varias crisis y en las que pueden permanecer de 6 meses a 2 años. “Tienen programas para que vayan adquiriendo más autonomía y capacidades de la vida diaria”, afirma la enfermera especializada en salud mental.

Por otro lado, las intervenciones actuales buscan evitar en lo posible los ingresos hospitalarios de quienes viven en su entorno domiciliario. Pero, a veces, cuando se da una crisis, hay casos donde no queda más remedio, aunque se trate de estancias más breves, que no suelen superar un periodo que oscila entre días o semanas. Según datos de 2018 del Ministerio de Sanidad, en España, este tipo de ingresos más cortos son los mayoritarios en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales, tanto públicos como privados. No obstante, el tiempo que pasan allí deja huella: “Una de las cosas que más estrés produce es recordar el ingreso y lo mal que lo pasaron”, explica la psicóloga Ochoa Güerre.

Una transición desigual y a varias velocidades

Pese a sus ventajas, la implantación de la atención cercana y próxima a los pacientes, sin ingresos indefinidos, ha sido muy heterogénea en Europa, según la Organización Mundial de la Salud.

En el caso de España, la situación también es bastante desigual. Aunque la Ley General de Sanidad de 1986 apostó por el cierre de los hospitales psiquiátricos, este objetivo no se ha cumplido del todo. El especialista Juan José Martínez Jambrina, director de un sistema pionero en salud mental, el llamado modelo Avilés (Asturias), lo denunciaba en una entrevista en Jot Down: “Las [regiones] más poderosas económicamente siguen manteniendo hospitales psiquiátricos bastante numerosos, cercanos a las mil camas”. Los datos le dan razón: gran parte de los centros con el mayor número de camas psiquiátricas se localizan en algunas de las comunidades más ricas, como Cataluña, País Vasco y la Comunidad de Madrid.

Hospitales de salud mental y tratamiento de toxicomanías en España con mayor número de camas (2020)

Además, pese a que en España una gran parte de las personas con trastornos mentales graves viven ya en su entorno domiciliario, todavía queda un pequeño grupo de hospitales, cuyo funcionamiento se parece más al de las antiguas instituciones. El mejor ejemplo es el hospital psiquiátrico de Conxo, fundado en el siglo XIX y situado en Santiago de Compostela (Galicia). En él, según un informe de 2017 del Defensor del Pueblo, hay pacientes ingresados desde hace 30-50 años que no realizan apenas actividades para su rehabilitación. La estancia media de quienes viven en Conxo se sitúa en 14,2 años, cuando, según datos de Sanidad, el tiempo medio en 2018 en unidades de media y larga estancia en psiquiatría era de 253,99 días en los hospitales públicos y de 317,77 días en los privados. Pero estos no fueron los únicos problemas detectados por el Defensor del Pueblo, que luego serían investigados por la Fiscalía, aunque archivase de forma posterior las diligencias.

El documento sobre Conxo, elaborado dentro del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura, también hizo hincapié en problemas como la sobremedicación, el mal uso de las contenciones mecánicas -hubo una persona que permaneció atada durante doce días- y la falta de recursos. Por ejemplo, el hospital psiquiátrico solo disponía en 2017 de una psicóloga clínica y un médico internista para atender a 221 personas. La ratio de otros profesionales, con seis psiquiatras y diversas trabajadoras sociales y personal de enfermería, era también “baja”, según criticó el Defensor del Pueblo. Las instalaciones, además, estaban “obsoletas” y las condiciones de habitabilidad resultaban “inaceptables”, con humedades y grietas que causaban una “importante sensación de frío” y obligaba a los residentes a estar con “ropa de abrigo”. Cuatro años después, la situación del psiquiátrico gallego parece no haber cambiado.

Desde 2013, el Defensor del Pueblo ha realizado 23 informes sobre unidades y centros de salud mental en España. Y, aunque lo visto en Santiago es algo de extrema gravedad, otros lugares no se salvan de las críticas. Por ejemplo, en el Hospital Psiquiátrico Fuente Bermeja, un centro de carácter público ubicado en Burgos (Castilla y León), según la inspección hecha en noviembre de 2020, hay personas ingresadas desde hace más de dos décadas. Su protocolo, además, contempla la posibilidad de hacer contenciones mecánicas -esto es, inmovilizar a las personas- boca abajo, algo que no debe realizarse por el peligro de asfixia. Según la inspección, se trata de una práctica “totalmente prohibida”, “más aún en menores de edad”. El hospital no respondió a la petición del Defensor del Pueblo para que modificase su protocolo. Civio ha intentado conocer la versión del hospital burgalés y saber si ha tomado medidas, pero, al cierre de este artículo, ni el Gabinete de Prensa ni la Gerencia han contestado a nuestras preguntas. En el resto de inspecciones, el Defensor del Pueblo ha mencionado en varias ocasiones el trato de “respeto, cariño y cercanía” de los profesionales hacia los pacientes ingresados, aunque sus informes destacan de forma habitual un grave problema: la falta de suficiente personal para poder atenderles.

La carencia de recursos lastra la salud mental

“La atención mental en el ámbito comunitario es mejor y menos costosa que la hospitalaria”, subraya Rojnic. Para valorar su implantación, no solo resulta necesario analizar el número de camas psiquiátricas, sino que existen otros indicadores, como la disponibilidad de recursos sociales y sanitarios y el número y la especialización de los profesionales, que también son importantes. Según las fuentes consultadas, se requieren más centros de salud mental, hospitales de día y unidades de rehabilitación, tanto laboral como psicosocial. Además, “hay muy pocos pisos supervisados y mini residencias. Y cuando nuestros pacientes se van haciendo mayores, a muchos no les ingresan en una residencia de ancianos”, dice Fernández Guijarro. Los menores de edad con trastornos mentales tampoco cuentan con suficientes recursos. “Hay pocas plazas de centros educativos terapéuticos, como se llaman sus centros de día. [En Madrid] tenemos listas de espera de dos años y un niño en ese tiempo cambia un montón”, señala.

Otro gran desafío es aumentar el número de profesionales para ayudar a quienes lo necesitan, tanto en las unidades y los centros dedicados a la salud mental como en los equipos de atención domiciliaria. Aquí es donde España suspende de forma flagrante. Hay carencias importantes en atención primaria y en atención especializada, donde son necesarios profesionales como los médicos de familia, los trabajadores sociales, los terapeutas ocupaciones y los auxiliares, entre otros. A nivel europeo, España está a la cola tanto en el número de psiquiatras como en el de psicólogos por cada 100.000 habitantes. “Los países escandinavos son el ejemplo a seguir”, afirma Ochoa Güerre. Un estudio, que comparó dos zonas modelo, una en Girona (España) y otra en Helsinki y Uusimaa (Finlandia), desveló que, mientras Girona tenía 6,5 profesionales de enfermería, en la región finlandesa había 98,3 por cada 100.000 adultos.